PRESCRIPCIÓN DEL EJERCICIO EN REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA
Las estrategias usadas por la rehabilitación cardiaca mejoran la capacidad funcional y el nivel de condición física de los pacientes después de una cirugía cardiaca al modificar las alteraciones del sistema músculo-esquelético presente como: la atrofia muscular, los cambios en el tipo de fibra muscular, el desajuste en la demanda-perfusión y la disfunción metabólica. Por otra parte, el ejercicio físico aumenta el consumo máximo del oxígeno, incrementa la capacidad física, produce adaptaciones en la estructura y función del músculo-esquelético, mejora el flujo sanguíneo periférico y la función endotelial, incrementa el tono vagal, disminuye el tono simpático, baja el riesgo de arritmias y disminuye las citosinas proinflamatorias, produciendo una mejora en la composición corporal a largo plazo, al lograr reducir la masa grasa y aumentar la masa magra además, el ejercicio es capaz de modificar los factores de riesgo metabólicos, y ha demostrado disminuir la resistencia a la insulina en particular en los sujetos con síndrome metabólico en el que el perímetro abdominal representa el mayor indicador de distribución de grasa abdominal y si se logra reducirlo se impactará en su pronóstico.
PRESCRIPCION.
Segun Mantilla, M; Urina, M; Herazo, Y & Urina, D, el programa del ejercicio se conforma por: los ejercicios aeróbicos, de resistencia muscular, equilibrio y coordinación en forma continúa, durante 3 días a la semana 12 semanas.
El ejercicio aeróbico consistió en 3 sesiones en días alternos por semana, con una duración de 30 a 60 minutos por sesión, con una intensidad entre el 40 al 80% del consumo máximo de oxígeno de reserva, monitorizada con la escala de esfuerzo percibido Borg; la progresión del ejercicio fue individualizada y se realizaron incrementos de 5 minutos por día hasta alcanzar los 60 minutos y en cuanto al aumento de la resistencia en las máquinas fue de 1 nivel por semana, hasta alcanzar los 10 niveles.
En el programa de resistencia muscular se utilizaron pesas libres en una repetición con incremento o disminución de la carga de 2,5 a 5 libras, hasta determinar el peso máximo a levantar. Una repetición máxima se consideró como válida con una extensión completa del grupo muscular utilizado, sin sustituciones musculares.
2. Efectos de un Programa de Rehabilitación Cardiaca Fase I en Pacientes Revascularizados
La revascularización Miocárdica a pesar de ser una opción quirúrgica que ofrece prolongar la vida de un individuo con enfermedad coronaria, acarrea una serie de complicaciones que de no ser manejadas o controladas a tiempo alteran el funcionamiento fisiológico normal de algunos sistemas como el pulmonar, musculo esquelético, cardiovascular, entre otros, afectando el desempeño físico, laboral, social y emocional del individuo. El entrenamiento con ejercicio físico aumenta el consumo de oxígeno máximo (VO2) y la capacidad física, contribuyendo a mejorar la calidad de vida y el pronóstico en pacientes con falla cardiaca, logrando adaptaciones en la estructura y función del músculo esquelético, el flujo sanguíneo periférico y la función endotelial; asimismo, incrementa el tono vagal, disminuye el tono simpático y el riesgo de arritmias.
En este sentido, la rehabilitación cardiaca (RC) se
convierte en la intervención que posibilita mejorar la
condición física del paciente sometido a
revascularización coronaria, permitiendo una
disminución de la frecuencia cardiaca y de las cifras de
presiones sistémicas, sistólica y media durante el
ejercicio y el reposo.
La intervención
fisioterapeuta ha participado activamente en el proceso
de rehabilitación del paciente con enfermedad
coronaria con el objetivo de brindar por medio de la
actividad física temprana una mejoría de las funciones
cardiopulmonares y osteomusculares realizando una
adecuada prescripción del ejercicio y logrando de esa
forma que el paciente tenga una adecuada adaptación
postoperatoria para continuar con su recuperación
mejorando su capacidad funcional y una pronta
reinserción en sus actividades de la vida diaria.
El protocolo de intervención en rehabilitación cardiaca para pacientes pre y pos-quirúrgicos cardiacos fase I esta constituido por los siguientes componentes:
- Educación para la salud y prevención de su enfermedad: referente a su procedimiento quirúrgico, protocolo desde el momento de salida de su habitación en hospitalización hasta su entrada a la Unidad de Cuidado Intensivo y recomendaciones a seguir para después de su cirugía.
- Incentivo respiratorio: realizando 3 series de 10 repeticiones cada 2 horas durante el día.
- Ejercicios de expansibilidad torácica: 3 series de 5 repeticiones 4 veces al día.
- Respiración combinada con cinesiterapia de miembros superiores e inferiores: ejercicios activos libres en compañía de ejercicios respiratorios. Realizaban 3 series de 10 repeticiones 2 veces al día.
- Movilizaciones Diafragmáticas: respiración abdominal diafragmática en 3 series de 20 repeticiones, ejercicios con los labios fruncidos para realizar en 2 series de 20 repeticiones.
- Educación postural: antes de la cirugía se realizaba un ensayo de su posición en la cama, el cambio de decúbito a posición sedente, de sedente a colocarse de pie, de pie a sentarse en una silla, de pie a acostarse después de la cirugía.
3. Rehabilitación cardíaca luego de la cirugía de revascularización miocárdica
La importancia de la rehabilitación cardíaca (RC) en la enfermedad cardiovascular ha sido señalada desde hace varios siglos. Asclepíades de Prusa (124 a.C.-40 a.C.) fue el primero en desarrollar un programa de ejercicios físicos en enfermos cardiacos. En 1772, Heberden, 4 años después de describir la angina de pecho, publicó una zona referida a un paciente con síntomas de isquemia miocárdica en la que relataba el efecto beneficioso que tenía el esfuerzo de serruchar durante 30 min diarios. Desde entonces los programas de rehabilitación se han adaptado a la evidencia e individualizado a la enfermedad específica. En los años 50 el objetivo era revertir la falta de acondicionamiento físico producido por hospitalizaciones prolongadas y restricciones en la actividad física. Antes de que se contara con fármacos betabloqueantes y calcioantagonistas, o procedimientos de revascularización, el ejercicio físico era la única terapéutica capaz de atrasar el retorno del angor. Se ha demostrado que en los pacientes con enfermedad coronaria luego de un infarto agudo de miocardio (IAM) o cirugía de revascularización coronaria (CRC), el ejercicio aeróbico está íntimamente relacionado con la supervivencia a largo plazo.
Efectos del entrenamiento físico
El ejercicio aeróbico y anaeróbico aumentan el total de oxígeno
consumido con el fin de aportarlo al músculo en ejercicio.
La demanda de oxígeno cardiaca (MVO2) puede estimarse por el producto de
la frecuencia cardiaca y la presión arterial sistólica o doble producto.
El efecto primario
del entrenamiento físico es el incremento de la capacidad de ejercicio lo que
implica un menor MVO2 frente a cualquier esfuerzo submáximo, por lo tanto, se
retrasa la aparición de angor. Este efecto se ve reforzado por la mejora de la
función vasodilatadora del endotelio Tabla 1.
Fuente: Dayan, V & Ricca, R. (2014)
Aspectos moleculares de la rehabilitación
cardiaca sobre el miocardio
Los efectos del ejercicio físico sobre el corazón incluyen una mayor
protección contra la lesión del fenómeno de isquemia-reperfusión como resultado
de un mayor efecto antioxidante; una mejora en la función sistólica y
diastólica del ventrículo izquierdo, debida a los cambios favorables en el
estado neurohomoral y a la activación de fosfoinositide-3 cinasa; y las
ya mencionadas acciones mediadas por el endotelio que incluyen la
vasodilatación en los grandes conductos arteriales y vasos de resistencia, un
mejor control miogénico y mayor efecto dilatador metabólico de los pequeños
vasos de resistencia.4. Protocolo de actuación en rehabilitación cardiovascular para pacientes con enfermedad coronaria aguda
Fase I (hospitalaria): se enmarca desde el momento en que acontece el
evento coronario hasta el alta hospitalaria. Consta de dos periodos:
1- Unidad de cuidados intensivos e intermedio.
2- Sala de hospitalización.
Objetivos:
1- Aumentar la capacidad física del paciente hasta un nivel que le
permita la realización de algunas actividades en el hogar una vez dado de alta
del hospital.
2- Disminuir el tiempo de hospitalización.
3- Prevención de efectos indeseados tanto fisiológicos como psicológicos
del reposo prolongado en cama.
En la unidad de cuidados intensivos el paciente es atendido por
rehabilitación cardiaca tan pronto las condiciones lo permitan y esté libre de
complicaciones ominosas y síntomas incapacitantes.
- Ejercicios pasivos de movilización de miembros en segmentos de hombros y caderas (5 a 10 repeticiones con aumento progresivo).
- Ejercicios activos asistidos para articulaciones pequeñas y medianas (5 a 10 repeticiones con aumento progresivo).
- Masajes de activación circulatoria. Masaje evacuativo para edema y cutáneo para estimular la circulación de retorno venoso con maniobras de roce, fricción y amasamiento.
- Respiración diafragmático-abdominal, inspiración por la nariz y espiración por la boca. Movimientos respiratorios lentos 12-15 respiraciones x min. Paciente en decúbito supino con miembros superiores, la mano derecha colocada sobre abdomen y mano izquierda sobre el tórax, miembros inferiores flexión de caderas 45 grados, rodillas en flexión de 90 grados, realizar inspiración abdominal proyectando hacia adelante la pared abdominal, y espiración abdominal desplazando el abdomen hacia abajo y atrás, 10 repeticiones.
- Actuación psicológica.
- Psicorelajación durante 10 min.
- Terapia ocupacional. Actividades de autocuidado mínimo (peinarse, afeitarse, lavarse la boca y la cara), entre otros. Se le permitirá sentarse en el borde la cama e ir al baño próximo.
Tener en cuenta el control del pulso de acondicionamiento físico y la
frecuencia respiratoria alcanzado a intensidades de frecuencia cardiaca basal
(FCB)más 15 rpm y que comprenda el rango entre 14 y 18 rpm. Las actividades
físicas toleradas no deben rebasar el nivel de 3 Mets (equivalente metabólico
que representa el gasto calórico de una persona en reposo).
Es importante medir la FCB y frecuencia respiratoria (FR) en 1 min al
inicio, intermedio y final de los procederes de rehabilitación.
1. Elevación de los brazos. Paciente en
decúbito supino con miembros superiores, los brazos a los lados del cuerpo, las
palmas apoyadas sobre la colchoneta, miembros inferiores caderas en flexión de
45 grados, rodillas en flexión de 90 grados. Realizar la inspiración al elevar
los brazos simultáneamente hacia arriba y la espiración al descender los brazos
a la posición inicial. 10 repeticiones.
2. Apertura y cierre de los miembros
inferiores. Paciente en decúbito supino con los brazos a los lados del cuerpo,
las palmas apoyadas sobre la colchoneta, miembros inferiores caderas y rodillas
en extensión a 180 grados y talones unidos, realizar la inspiración al abrir
las piernas en abanico y la espiración al unir las piernas.
3. Extensión de los tobillos. Paciente en
decúbito supino con los brazos a los lados del cuerpo, las palmas apoyadas
sobre la colchoneta, miembros inferiores caderas y rodillas en extensión a 180
grados y pies juntos a 90 grados. Realizar la inspiración conjuntamente con el
movimiento flexión dorsal de los pies y la espiración con la flexión plantar de
los pies. 10 repeticiones.
4. Flexión alternativa de miembros
inferiores. Paciente en decúbito supino con los brazos a los lados del cuerpo,
las palmas apoyadas sobre la colchoneta, miembros inferiores caderas y rodillas
en extensión a 180 grados y pies juntos a 90 grados. Realizar la inspiración al
extender la rodilla sobre la colchoneta y la espiración al flexionar la rodilla
sobre la cadera. 10 repeticiones.
5. Respiración costal en decúbito lateral
indicándole con sus manos que el movimiento de la parte baja de la parrilla
costal (mitad inferior del tórax) y luego se realiza a nivel de la parte alta
(mitad superior del tórax). De 3 a 5 repeticiones por cada lado. El terapeuta
debe asistir la espiración realizada por el paciente.
6. Elevación lateral de brazo. Paciente
en decúbito lateral izquierdo, miembro superior izquierdo con cabeza apoyada
sobre la mano izquierda, miembro superior derecho con el brazo al lado del
cuerpo, miembro inferior izquierdo con cadera en flexión de 45 grados, rodilla
en flexión de 90 grados., miembro inferior derecho en ligera flexión de cadera,
rodilla en flexión de 45 grados. Realizar la inspiración al elevar lateralmente
el brazo derecho en todo su recorrido y la espiración al descender el brazo
derecho a su posición inicial. 10 repeticiones.
7. Elevación lateral de brazo. Paciente
en decúbito lateral derecho, miembro superior derecho con cabeza apoyada sobre
la mano derecha, miembro superior derecho con el brazo al lado del cuerpo,
miembro inferior derecho con cadera en flexión de 45 grados, rodilla en flexión
de 90 grados, miembro inferior izquierdo en ligera flexión de cadera, rodilla
en flexión de 45 grados. Realizar la inspiración al elevar lateralmente el
brazo izquierdo en todo su recorrido y la espiración al descender el brazo
izquierdo a su posición inicial. 10 repeticiones.
8. Elevación de los hombros hacia el
cuello asociando al movimiento respiratorio el de los músculos escapulares y
luego haciendo rodar la cabeza con amplitud máxima a fin de relajar la
musculatura cervical.
9. Flexión- extensión de columna
cervical. Paciente sentado sobre la colchoneta con los miembros superiores:
manos rodeando las rodillas, miembros inferiores: caderas y rodillas
flexionadas, pies apoyados en la colchoneta. Realizar la inspiración
conjuntamente con la extensión de la columna cervical y la espiración con la
flexión de la columna cervical. 10 repeticiones.
10. Rotación de la columna cervical.
Paciente sentado sobre la colchoneta con los miembros superiores: manos
rodeando las rodillas, miembros inferiores: caderas y rodillas flexionadas,
pies apoyados en la colchoneta. Realizar la inspiración al girar la cabeza
hacia el hombro y la espiración al llevar la cabeza al frente. 10 repeticiones.
11. Elevación lateral de los brazos.
Paciente sentado sobre la colchoneta con los miembros superiores a los lados
del cuerpo, miembros inferiores: caderas y rodillas flexionadas, pies apoyados
en la colchoneta. Realizar la inspiración al elevar los brazos lateralmente y
la espiración al descender los brazos a la posición inicial.
Esquema
de marcha:
- 6to día 25 m 20-25 pasos x min.
- 7mo día 20 m 25- 30 pasos x min.
- 8vo día 75 m 30-40 pasos x
min.
- 9no día 100 m 40-50 pasos x
min.
- 10mo día 150 m 50-60 pasos x
min.
- 11no día 200 m 60-70 pasos x
min.
- 12mo día 250 m 70-80 pasos x
min.
- 13er día 300 m 80-90 pasos x
min.
- 4to día 350 metros más de 90 pasos
por min.
- Subir y bajar de 15 a 20 escalones.
Fuente: Hernández, D (2018)
5. Prevención secundaria en pacientes con revascularización miocárdica quirúrgica
Prevención en Cardiología.
La prevención de ECV se define
como un conjunto de acciones coordinadas dirigidas a la población o a una
persona con el fin de eliminar o minimizar el impacto de las ECV y las
discapacidades asociadas.
La mortalidad de la enfermedad coronaria (EC) ajustada por la edad ha
disminuido desde la década de los ochenta, sobre todo en regiones de renta
elevada. Las tasas actuales de EC son menos de la mitad de lo que eran a
principios de la década de los ochenta en muchos países europeos, debido a
medidas preventivas como las exitosas leyes antitabaco. No obstante, persisten
las desigualdades entre países y muchos factores de riesgo, especialmente la
obesidad y la diabetes mellitus (DM), han aumentado significativamente.
Prevención Secundaria.
Es el conjunto de acciones o
medidas que se aplican a personas portadoras de una enfermedad cardiovascular
para disminuir el riesgo de que sufran una recurrencia o un nuevo cuadro
cardiovascular.
Requiere:
•Control de los factores de riesgo coronario.
• Procedimientos de Revascularización.
• Tratamiento adecuado de la enfermedad de base.
• Rehabilitación.
La rehabilitación es el elemento clave en la búsqueda por reintegrar al
paciente con enfermedad cardíaca mejorando así su calidad de vida y
disminuyendo la morbimortalidad.
Rehabilitación Cardíaca (RC)
La definición realizada por la Organización Mundial de la Salud (OMS)
desde 1969, menciona que la rehabilitación cardíaca es “la suma de actividades
requeridas para influenciar favorablemente la causa subyacente de la enfermedad,
tan bien como sea posible, las condiciones físicas, mentales y sociales, para
que la gente pueda, por sus propios medios, preservar o regresar a su lugar en
la comunidad, lo más normalmente posible. La rehabilitación no puede ser
observada solamente como una terapia aislada y debe ser integrada dentro de los
servicios de prevención secundaria”.
Los objetivos principales de los Programas de Rehabilitación Cardíaca
son:
Generales:
• Promover la reintegración a su vida cotidiana.
Específicos:
• Mejorar la calidad de vida asociada a la salud
• Disminuir las limitaciones producidas por la sintomatología
• Promover la adaptación del paciente a sus enfermedades crónicas
• Controlar la depresión y la ansiedad
• Brindar consejo experto sobre la actividad sexual
• Reducir el riesgo de muerte súbita o re-infarto
• Estabilizar o revertir el proceso de aterosclerosis
• Fomentar el retorno al trabajo
Fases de la rehabilitación
•Fase Hospitalaria: Es la primera de las tres que comprende la
rehabilitación cardíaca, y la que sigue las directrices de la Organización
Mundial de la Salud, que incluye la intervención desde el ingreso del paciente
hasta que se efectúa el egreso.
• Fase de Convalecencia: Es la segunda de las tres que
comprende la rehabilitación cardíaca, según señala la Organización Mundial de
la Salud. Comienza desde el alta hospitalaria y tiene una duración entre 8-12
semanas, aunque hay pacientes que requieren hasta 6 meses o más para alcanzar
un incremento funcional óptimo.
• Fase de Mantenimiento: Es la tercera fase de los PRC y
comprende el período no vigilado de la rehabilitación cardíaca y se extenderá
el resto de la vida.
Etapas
Etapa I. Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios: Se le realizará una
anamnesis con vistas a pautar de manera individual el programa de fisioterapia
y se comenzará a dar consejos educativos sobre el control de los factores de
riesgo.
Los objetivos de esta primera etapa en las primeras 24h según la
evolución van dirigidos a la movilización precoz (movilizaciones pasivas,
ejercicios activos-asistidos) y progresiva e incorporan paulatinamente las
actividades de la vida diaria: sentarse en las primeras 72 horas, peinarse,
comer solo, ir al baño, afeitarse, así como procurar la reeducación
respiratoria a través de la enseñanza de la respiración diafragmática.
Etapa II. Sala de Hospitalización: Tiene el objetivo de mejorar la
tolerancia al esfuerzo y elevar la capacidad funcional, y para prescribir el
programa de acondicionamiento físico individual se realizará una evaluación
general, que valore cualquier limitación osteomeoarticular que presente el
paciente, y tenga en cuenta la anamnesis realizada en la etapa I. De manera
grupal e individual se continúa con los consejos educativos acerca del control
de los factores de riesgo coronario, de los objetivos y beneficios de los
programas de rehabilitación cardíaca, además de la enseñanza de la toma del
pulso radial y a familiarizarse con la Escala de Borg, como ayuda para
controlar la intensidad de la sesión de acondiciona-miento físico. Deben
realizarse de 8 a 10 repeticiones de cada ejercicio del programa 2 veces al
día, y combinarse con la respiración diafragmática.
Etapa III. Alta Hospitalaria: El paciente ya está en condiciones
del alta hospitalaria e iniciar la fase de convalecencia en su hogar, para la
cual se le darán una serie de recomendaciones basadas en los principios del
entrenamiento físico: individualización, intensidad, duración, frecuencia y
tipo de ejercicio. Las que deberá realizar hasta tanto tenga la consulta con el
cardiólogo rehabilitador y continuar esta fase en el centro especializado o en
un área terapéutica en la comunidad.
La Fase de Convalecencia de la
Rehabilitación Cardíaca:
La fase de convalecencia es la segunda de las tres que comprende la
rehabilitación cardíaca, según señala la Organización Mundial de la Salud.
Comienza desde el alta hospitalaria y tiene una duración entre 8-12 semanas,
aunque hay pacientes que requieren hasta 6 meses o más para alcanzar un
incremento funcional óptimo. Tiene como objetivos fundamentales, mejorar la
capacidad funcional y fomentar un cambio del estilo de vida a través de todos
los aspectos que integra la prevención secundaria, fundamentalmente en el
control de los FRC, lo que favorece la reincorporación laboral y social de los
enfermos.
La Fase de Mantenimiento: Tras controles físicos y psicológicos el
paciente se reintegra, si es posible y en dependencia de sus comorbilidades
asociadas y las secuelas de la cirugía, a la sociedad. Vuelve al trabajo o a
uno nuevo de acorde a sus condiciones, jugando un papel esencial el trabajador
social por contactos con la empresa correspondiente. Se aconseja que continúe
con estilos y modos de vida pro saludables, evitando el sedentarismo, siempre
practicando la medición de la frecuencia cardíaca a que ha de realizar las
actividades físicas. Asistir sistemáticamente a las consultas de seguimiento de
cardiología y de cirugía que sean programadas.
PRESCRIPCIÓN DEL EJERCICIO EN REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA
PRESCRIPCIÓN DEL EJERCICIO EN REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA
Fuente: Elaboración propia
PLAN DE INTERVENCION
Según Susana Hernández, Elisabeth
Prendes Lago, José A. Mustelier Oquendo,
Eduardo Rivas Estany, el plan de intervención se establece después de las 24
horas, dependiendo si el paciente se encuentra estable desde los puntos de
vista clínicos, hemodinámico y electrocardiográfico, se empieza a realizan
movilizaciones pasivas, ejercicios activos asistidos y libres, y deambulación,
se deben realizar de 6 a 10 repeticiones de cada ejercicio 2 veces al día y se
combinan con la respiración diafragmática 3 series de 7 a 10 repeticiones de
cada ejercicio con descanso de 15 - 30 segundos entre las repeticiones y de 45
a 60 segundos entre las series. Esto se realizarán 2 veces al día, se establece
una dosificación de trabajo y descanso, esta se llevará a cabo de acuerdo a la
tolerancia y la evolución clínica del paciente.
Después de las 72 horas se
empieza trabajo de deambulación, se
realizará primero en la habitación y posteriormente en el pasillo de la sala,
se comenzará entre 25 y 50 metros, se irá aumentando de 10 a 15 diarios de
manera tal que el paciente complete al menos 150 a 200 metros antes del egreso
hospitalario, se realizan ejercicios de subir
escaleras, se comenzará con 5 escalones, se aumentará de 2 a 3 diarios,
y se procurará que el paciente logre subir 20 escalones antes del egreso
hospitalario.
BIBLIOGRAFÍA:
- Mantilla,
M; Urina, M; Herazo, Y & Urina, D. (2016). Efectos de un
programa de ejercicio físico de 12 semanas en sujetos con
revascularización coronaria o postangioplastia transluminal percutánea. Rev. colombiana de cardiología;
24(2):169-175.
- Barros,
L; Osorio, L; Navarro, K; Ávila, M & Acosta, R. (2014). Efectos de un
programa de rehabilitación cardiaca Fase 1 en pacientes revascularizados. Ciencia e innovación en salud; 2
(1): 76-81.
- Dayan,
V & Ricca, R. (2014). Rehabilitación cardiaca luego de la cirugía de
revascularización miocárdica. Archivos
cardiologia de mexico; 84(4):286-292
- Hernández, D; González, B; Méndez, Y; Arbelo, M; Estévez, A & Porro, J. (2018). Protocolo de actuación en rehabilitación cardiovascular para pacientes con enfermedad coronaria aguda. Revista Cubana de Medicina Física y Rehabilitación;10(1):1-14.
- Estévez, N; Chacón, E; Rivas, E; Garcia, R; Paredes, A & Rivero, N. (2017). Prevención secundaria en pacientes con revascularización miocárdica quirúrgica. Revista Cubana de cardiología y cirugía cardiovascular; 23(1).
- García, S. H., Lago, E. P., Oquendo, J. A. M., & Estany, E. R. (2014). Fase hospitalaria de la rehabilitación cardíaca. Protocolo para la cirugía cardíaca. CorSalud, 6(3), 246-256.
