Revascularización miocardica

REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA

Definición:

"Es una intervención quirúrgica que utiliza venas de la pierna, o arterias de otra parte del cuerpo, para desviar la sangre posterior a la obstrucción de las arterias coronarias, que son las que suministran sangre oxigenada al corazón.", fundación española del corazón (2012).

La finalidad de este procedimiento quirúrgico suministrar sangre a las zonas del corazón que más sufren la falta de riego como consecuencia de la aparición y crecimiento de las lesiones coronarias.

• La cirugía de revascularización es una cirugía compleja que precisa de esternotomía y de circulación extracorpórea.

Objetivo:

Es mejorar la sintomatología, el pronóstico y la calidad de vida de pacientes con cardiopatía isquémica

Indicaciones:

• Enfermedad coronaria.

• Obstrucción del tronco de la arteria coronaria izquierda.
• Obstrucción de dos o tres arterias coronarias principales, con más frecuencia si la afectada es la arteria descendente anterior.
• Obstrucción de la arteria descendente anterior en la que es imposible realizar una angioplastia coronaria.
• Aterosclerosis.
• Infarto agudo del miocardio (IAM).

Por ejemplo

• Angina estable

Las indicaciones para la revascularización de pacientes con enfermedad coronaria con Angina estable son por 2 posibles objetivo:

–

Mejoría de la clínica, por persistencia de los síntomas a pesar de tratamiento médico óptimo: cualquier estenosis coronaria > 50% en presencia de angina limitante, o equivalente de angina, refractaria a tratamiento médico, supone una indicación clase iA de revascularización.

–

Mejorar el pronóstico (aumento de la supervivencia): igual indicación (iA) si presentan lesión de TCI o arteria descendente anterior (DA) proximal mayor del 50%, y en enfermedad de 2 o 3 vasos con estenosis mayores del 50% y función ventricular izquierda deprimida (FEVI < 40%).

Fisioterapia temprana en el paciente postquirúrgica de cirugía cardíaca.

La cirugía cardiaca se asocia con la aparición de complicaciones pulmonares postoperatorias (CPP); que se definen como cualquier anomalía pulmonar que se produce durante el postoperatorio, que causa una enfermedad determinada o una disfunción clínicamente significativa y que afecta negativamente en curso clínico.

Sin embargo, las más frecuentemente mencionadas en la literatura son la neumonía, los cambios radiográficos como atelectasias o infiltrados, la fiebre, la falla respiratoria, el fracaso y la prolongación de la ventilación mecánica (VM), así como los derrames pleurales, el neumotórax y el edema pulmonar.Los pilares de la rehabilitación cardiovascular y prevención secundaria son: la actividad física programada, el control riguroso de los factores de riesgo, y cambios en el estilo de vida. Un programa de rehabilitación cardiovascular debe tener como objetivo no solo mejorar el estado fisiológico, sino también psicológico del paciente cardíaco basándose en una intervención multidisciplinaria (programa de ejercicio, educación, contención, evaluación médica, evaluación nutricional) .

PROCEDIMIENTO DE REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA TRADICIONAL

La cirugía de revascularización miocárdica tradicional ("bypass" de arteria coronaria) consiste en una toracotomía a través de una esternotomía en la línea media (mediana). Debe utilizarse una bomba (máquina de corazón-pulmón) para establecer la circulación extracorpórea, que permite detener el corazón y vaciarlo de sangre con el fin de lograr una exposición quirúrgica máxima y facilitar la realización de las anastomosis vasculares. Detener el corazón también reduce de manera significativa la demanda miocárdica de oxígeno.

Antes de iniciar la circulación extracorpórea, el paciente debe recibir una dosis muy alta de heparina para prevenir la coagulación en el circuito por el que va circular la sangre fuera del cuerpo. Luego se pinza la aorta y se detiene el corazón con una inyección de solución cardiopléjica (cristaloide o, con mayor frecuencia, un hemoderivado) que también contiene sustancias que ayudan a las células miocárdicas a tolerar la isquemia y la reperfusión. En ocasiones, se indica el descenso leve de la temperatura de la solución cardiopléjica y el corazón para aumentar la tolerancia a la isquemia, y la temperatura del paciente también se reduce por un mecanismo dependiente de la bomba de circulación extracorpórea para lograr los mismos fines.

La arteria torácica interna izquierda se usa en forma típica para crear un colgajo pediculado que se anastomosa con la arteria coronaria descendente anterior izquierda. Otros injertos pueden provenir de segmentos de vena safena procedentes de la piena. En ocasiones, puede emplearse la arteria torácica interna derecha o la arteria radial del brazo no dominante del paciente.

Una vez finalizadas las anastomosis vasculares, se despinza la aorta, lo que permite la perfusión de las arterias coronarias con sangre oxigenada, que restablece de manera característica la actividad cardíaca.

Complicaciones de la cirugía de revascularización miocárdica tradicional

·         La esternotomía

·         Circulación extracorpórea

 CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN CARDÍACA MÍNIMAMENTE INVASIVA

La cirugía de revascularización cardíaca mínimamente invasiva se hace sin detener el corazón y sin conectar al paciente a un sistema de circulación extracorpórea. Se hace una incisión de 3 a 5 pulgadas (8 a 13 cm) en la parte izquierda del tórax entre las costillas. Esta incisión es mucho menos traumática que la incisión de la cirugía de revascularización cardíaca tradicional que separa el esternón. La cirugía de revascularización cardíaca mínimamente invasiva le permite al paciente tener menos dolor y una recuperación más rápida.

Tipos de injertos en la Cirugía de Revascularización

• Vena Safena: colocada en una posición inversa, proximal a la aorta y distalmente a la arteria coronaria después del punto de estenosis.
• Arteria mamaria interna:  donde el diámetro del vaso más parecido al nativo. Es más frecuente.

En pacientes con cardiopatía isquémica es recomendable la realización de la revascularización completa. También indicado para pacientes con angina estable, dependiendo de la sintomatología, la extensión de la isquemia y la disfunción ventricular.

Complicaciones de la Revascularización Miocárdica

• Isquemia
• Síndrome de bajo volumen minuto
• Recuperación por sangrado
• Síndrome de respuesta inflamatoria
• Fallo multiorgánico
• Necesidad de soporte ventilatorio
• Muerte

De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, define la rehabilitación cardiaca como: el proceso en el cual los pacientes con enfermedad cardíaca son estimulados para adquirir y mantener un estado de salud físico y psicosocial óptimo. 

Efectos beneficiosos del ejercicio en el sistema cardiovascular: 

1. Promueve la vasculogénesis
2. Aumenta el tono parasimpático
3. Aumenta la variabilidad de la frecuencia cardiaca
4. Mejora la respuesta neurovegetativa al estrés
5. Disminuye la actividad simpática y eleva el umbral de fibrilación ventricular
6. Mayor eficacia en el control de HTA leve moderada

Parámetros de la Ventilación Mecánica

• Modo ventilatorio: Asistido/control
• Frecuencia ventilatoria: 12-14 por minuto
• Volumen corriente: 6-8 ml/kg/minuto
• Flujo pico: 60 lt/min
• PEEP: 5cm H2O
• FIO2: 1
• Sensibilidad: 0.5 a 1 cm H20

PATOKINESIS

https://cmapscloud.ihmc.us:443/rid=1SV099463-BS01NY-2Y41K8

Conclusiones:

• La cirugía de revascularización miocárdica con CEC (Circulación Extracorpórea), se considera una de las técnicas antiguas más utilizadas y estudiadas en la práctica clínica actual, presentando baja mortalidad y morbilidad, con buenos resultados.

• La cirugía de revascularización miocárdica sin CEC, técnica más reciente, presenta beneficios comparativos, manteniendo excelentes resultados, aunque con tasas de posible mortalidad y complicaciones potencialmente menores.

PRESCRIPCIÓN DEL EJERCICIO EN REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA

La evidencia científica ha demostrado que el ejercicio físico controlado o cualquier otra forma de actividad física,  se asocia con una menor morbilidad y con una reducción en todas las causas de la mortalidad de un 20 a 30%, por ello, es un imperativo la remisión a los programas controlados del ejercicio físico después de la revascularización coronaria.

Las estrategias usadas por la rehabilitación cardíaca mejoran la capacidad funcional y el nivel de condición física de los pacientes después de una cirugía cardíaca al modificar las alteraciones del sistema músculo-esquelético presente como: la atrofia muscular, los cambios en el tipo de fibra muscular, el desajuste en la demanda-perfusión y la disfunción metabólica. Por otra parte, el ejercicio físico aumenta el consumo máximo del oxígeno, incrementa la capacidad física, produce adaptaciones en la estructura y función del músculo-esquelético, mejora el flujo sanguíneo periférico y la función endotelial, incrementa el tono vagal, disminuye el tono simpático, baja el riesgo de arritmias y disminuye las citosinas proinflamatorias, produciendo una mejora en la composición corporal a largo plazo, al lograr reducir la masa grasa y aumentar la masa magra además, el ejercicio es capaz de modificar los factores de riesgo metabólicos, y ha demostrado disminuir la resistencia a la insulina en particular en los sujetos con síndrome metabólico en el que el perímetro abdominal representa el mayor indicador de distribución de grasa abdominal y  si se logra reducirlo se impactará en su pronóstico (Mantilla,2016). 

PRESCRIPCIÓN  

Segun Mantilla, M; Urina, M; Herazo, Y & Urina, D, el programa del ejercicio se conforma por: los ejercicios aeróbicos, de resistencia muscular, equilibrio y coordinación en forma continúa, durante 3 días a la semana 12 semanas.

El ejercicio aeróbico consistió en 3 sesiones en días alternos por semana, con una duración de 30 a 60 minutos por sesión, con una intensidad entre el 40 al 80% del consumo máximo de oxígeno de reserva, monitorizada con la escala de esfuerzo percibido Borg; la progresión del ejercicio fue individualizada y se realizaron incrementos de 5 minutos por día hasta alcanzar los 60 minutos y en cuanto al aumento de la resistencia en las máquinas fue de 1 nivel por semana, hasta alcanzar los 10 niveles.

En el programa de resistencia muscular se utilizaron pesas libres en una repetición con incremento o disminución de la carga de 2,5 a 5 libras, hasta determinar el peso máximo a levantar. Una repetición máxima se consideró como válida con una extensión completa del grupo muscular utilizado, sin sustituciones musculares (Mantilla,2016). 

2. Efectos de un Programa de Rehabilitación Cardíaca Fase I en Pacientes Revascularizados

La revascularización Miocárdica a pesar de ser una opción quirúrgica que ofrece prolongar la vida de un individuo con enfermedad coronaria, acarrea una serie de complicaciones que de no ser manejadas o controladas a tiempo alteran el funcionamiento fisiológico normal de algunos sistemas como el pulmonar, musculo esquelético, cardiovascular, entre otros, afectando el desempeño físico, laboral, social y emocional del individuo. El entrenamiento con ejercicio físico aumenta el consumo de oxígeno máximo (VO2) y la capacidad física, contribuyendo a mejorar la calidad de vida y el pronóstico en pacientes con falla cardiaca, logrando adaptaciones en la estructura y función del músculo esquelético, el flujo sanguíneo periférico y la función endotelial; asimismo, incrementa el tono vagal, disminuye el tono simpático y el riesgo de arritmias (Barros,L 2014).

En este sentido, la rehabilitación cardiaca (RC) se convierte en la intervención que posibilita mejorar la condición física del paciente sometido a revascularización coronaria, permitiendo una disminución de la frecuencia cardiaca y de las cifras de presiones sistémicas, sistólica y media durante el ejercicio y el reposo.  

La intervención fisioterapeuta ha participado activamente en el proceso de rehabilitación del paciente con enfermedad coronaria con el objetivo de brindar por medio de la actividad física temprana una mejoría de las funciones cardiopulmonares y osteomusculares realizando una adecuada prescripción del ejercicio y logrando de esa forma que el paciente tenga una adecuada adaptación postoperatoria para continuar con su recuperación mejorando su capacidad funcional y una pronta reinserción en sus actividades de la vida diaria (Barros,L 2014).

PROGRAMA DE INTERVENCIÓN:

El protocolo de intervención en rehabilitación cardiaca para pacientes pre y pos-quirúrgicos cardiacos fase I  esta constituido por los siguientes componentes:

• Educación para la salud y prevención de su enfermedad: referente a su procedimiento quirúrgico, protocolo desde el momento de salida de su habitación en hospitalización hasta su entrada a la Unidad de Cuidado Intensivo y recomendaciones a seguir para después de su cirugía.
• Incentivo respiratorio: realizando 3 series de 10 repeticiones cada 2 horas durante el día.
• Ejercicios de expansibilidad torácica: 3 series de 5 repeticiones 4 veces al día. 
• Respiración combinada con cinesiterapia de miembros superiores e inferiores: ejercicios activos libres en compañía de ejercicios respiratorios. Realizaban 3 series de 10 repeticiones 2 veces al día.
• Movilizaciones Diafragmáticas: respiración abdominal diafragmática en 3 series de 20 repeticiones, ejercicios con los labios fruncidos para realizar en 2 series de 20 repeticiones.
• Educación postural: antes de la cirugía se realizaba un ensayo de su posición en la cama, el cambio de decúbito a posición sedente, de sedente a colocarse de pie, de pie a sentarse en una silla, de pie a acostarse después de la cirugía (Barros,L 2014)

3. Rehabilitación cardíaca luego de la cirugía de revascularización miocárdica

La importancia de la rehabilitación cardíaca (RC) en la enfermedad cardiovascular ha sido señalada desde hace varios siglos. Asclepíades de Prusa (124 a.C.-40 a.C.) fue el primero en desarrollar un programa de ejercicios físicos en enfermos cardiacos.  En 1772, Heberden, 4 años después de describir la angina de pecho, publicó una zona referida a un paciente con síntomas de isquemia miocárdica en la que relataba el efecto beneficioso que tenía el esfuerzo de serruchar durante 30 min diarios. Desde entonces los programas de rehabilitación se han adaptado a la evidencia e individualizado a la enfermedad específica (Dayan, 2014) 

En los años 50 el objetivo era revertir la falta de acondicionamiento físico producido por hospitalizaciones prolongadas y restricciones en la actividad física. Antes de que se contara con fármacos betabloqueantes y calcioantagonistas, o procedimientos de revascularización, el ejercicio físico era la única terapéutica capaz de atrasar el retorno del angor. Se ha demostrado que en los pacientes con enfermedad coronaria luego de un infarto agudo de miocardio (IAM) o cirugía de revascularización coronaria (CRC), el ejercicio aeróbico está íntimamente relacionado con la supervivencia a largo plazo (Dayan, 2014).

Efectos del entrenamiento físico

El ejercicio aeróbico y anaeróbico aumentan el total de oxígeno consumido con el fin de aportarlo al músculo en ejercicio. La demanda de oxígeno cardiaca (MVO2) puede estimarse por el producto de la frecuencia cardiaca y la presión arterial sistólica o doble producto (Dayan, 2014).

El efecto primario del entrenamiento físico es el incremento de la capacidad de ejercicio lo que implica un menor MVO2 frente a cualquier esfuerzo submáximo, por lo tanto, se retrasa la aparición de angor. Este efecto se ve reforzado por la mejora de la función vasodilatadora del endotelio Tabla 1 (Dayan, 2014).

Fuente: Dayan, V & Ricca, R. (2014)

Aspectos moleculares de la rehabilitación cardiaca sobre el miocardio

Los efectos del ejercicio físico sobre el corazón incluyen una mayor protección contra la lesión del fenómeno de isquemia-reperfusión como resultado de un mayor efecto antioxidante; una mejora en la función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo, debida a los cambios favorables en el estado neurohomoral y a la activación de fosfoinositide-3 cinasa; y las ya mencionadas acciones mediadas por el endotelio que incluyen la vasodilatación en los grandes conductos arteriales y vasos de resistencia, un mejor control miogénico y mayor efecto dilatador metabólico de los pequeños vasos de resistencia (Dayan, 2014).

4. Protocolo de actuación en rehabilitación cardiovascular para pacientes con enfermedad coronaria aguda

Fase I (hospitalaria): se enmarca desde el momento en que acontece el evento coronario hasta el alta hospitalaria. Consta de dos periodos:

1- Unidad de cuidados intensivos e intermedio.

2- Sala de hospitalización.

Objetivos:

1- Aumentar la capacidad física del paciente hasta un nivel que le permita la realización de algunas actividades en el hogar una vez dado de alta del hospital.

2- Disminuir el tiempo de hospitalización.

3- Prevención de efectos indeseados tanto fisiológicos como psicológicos del reposo prolongado en cama.

En la unidad de cuidados intensivos el paciente es atendido por rehabilitación cardiaca tan pronto las condiciones lo permitan y esté libre de complicaciones ominosas y síntomas incapacitantes.

1. Ejercicios pasivos de movilización de miembros en segmentos de hombros y caderas (5 a 10 repeticiones con aumento progresivo).
2. Ejercicios activos asistidos para articulaciones pequeñas y medianas (5 a 10 repeticiones con aumento progresivo).
3. Masajes de activación circulatoria. Masaje evacuativo para edema y cutáneo para estimular la circulación de retorno venoso con maniobras de roce, fricción y amasamiento.
4. Respiración diafragmático-abdominal, inspiración por la nariz y espiración por la boca. Movimientos respiratorios lentos 12-15 respiraciones x min. Paciente en decúbito supino con miembros superiores, la mano derecha colocada sobre abdomen y mano izquierda sobre el tórax, miembros inferiores flexión de caderas 45 grados, rodillas en flexión de 90 grados, realizar inspiración abdominal proyectando hacia adelante la pared abdominal, y espiración abdominal desplazando el abdomen hacia abajo y atrás, 10 repeticiones.
5. Actuación psicológica.
6. Psicorelajación durante 10 min.
7. Terapia ocupacional. Actividades de autocuidado mínimo (peinarse, afeitarse, lavarse la boca y la cara), entre otros. Se le permitirá sentarse en el borde la cama e ir al baño próximo.

Tener en cuenta el control del pulso de acondicionamiento físico y la frecuencia respiratoria alcanzado a intensidades de frecuencia cardiaca basal (FCB)más 15 rpm y que comprenda el rango entre 14 y 18 rpm. Las actividades físicas toleradas no deben rebasar el nivel de 3 Mets (equivalente metabólico que representa el gasto calórico de una persona en reposo)(Hernández, 2018).

Es importante medir la FCB y frecuencia respiratoria (FR) en 1 min al inicio, intermedio y final de los procederes de rehabilitación.

1. Elevación de los brazos. Paciente en decúbito supino con miembros superiores, los brazos a los lados del cuerpo, las palmas apoyadas sobre la colchoneta, miembros inferiores caderas en flexión de 45 grados, rodillas en flexión de 90 grados. Realizar la inspiración al elevar los brazos simultáneamente hacia arriba y la espiración al descender los brazos a la posición inicial. 10 repeticiones.

2. Apertura y cierre de los miembros inferiores. Paciente en decúbito supino con los brazos a los lados del cuerpo, las palmas apoyadas sobre la colchoneta, miembros inferiores caderas y rodillas en extensión a 180 grados y talones unidos, realizar la inspiración al abrir las piernas en abanico y la espiración al unir las piernas.

3. Extensión de los tobillos. Paciente en decúbito supino con los brazos a los lados del cuerpo, las palmas apoyadas sobre la colchoneta, miembros inferiores caderas y rodillas en extensión a 180 grados y pies juntos a 90 grados. Realizar la inspiración conjuntamente con el movimiento flexión dorsal de los pies y la espiración con la flexión plantar de los pies. 10 repeticiones.

4. Flexión alternativa de miembros inferiores. Paciente en decúbito supino con los brazos a los lados del cuerpo, las palmas apoyadas sobre la colchoneta, miembros inferiores caderas y rodillas en extensión a 180 grados y pies juntos a 90 grados. Realizar la inspiración al extender la rodilla sobre la colchoneta y la espiración al flexionar la rodilla sobre la cadera. 10 repeticiones.

5. Respiración costal en decúbito lateral indicándole con sus manos que el movimiento de la parte baja de la parrilla costal (mitad inferior del tórax) y luego se realiza a nivel de la parte alta (mitad superior del tórax). De 3 a 5 repeticiones por cada lado. El terapeuta debe asistir la espiración realizada por el paciente.

6. Elevación lateral de brazo. Paciente en decúbito lateral izquierdo, miembro superior izquierdo con cabeza apoyada sobre la mano izquierda, miembro superior derecho con el brazo al lado del cuerpo, miembro inferior izquierdo con cadera en flexión de 45 grados, rodilla en flexión de 90 grados., miembro inferior derecho en ligera flexión de cadera, rodilla en flexión de 45 grados. Realizar la inspiración al elevar lateralmente el brazo derecho en todo su recorrido y la espiración al descender el brazo derecho a su posición inicial. 10 repeticiones.

7. Elevación lateral de brazo. Paciente en decúbito lateral derecho, miembro superior derecho con cabeza apoyada sobre la mano derecha, miembro superior derecho con el brazo al lado del cuerpo, miembro inferior derecho con cadera en flexión de 45 grados, rodilla en flexión de 90 grados, miembro inferior izquierdo en ligera flexión de cadera, rodilla en flexión de 45 grados. Realizar la inspiración al elevar lateralmente el brazo izquierdo en todo su recorrido y la espiración al descender el brazo izquierdo a su posición inicial. 10 repeticiones.

8. Elevación de los hombros hacia el cuello asociando al movimiento respiratorio el de los músculos escapulares y luego haciendo rodar la cabeza con amplitud máxima a fin de relajar la musculatura cervical.

9. Flexión- extensión de columna cervical. Paciente sentado sobre la colchoneta con los miembros superiores: manos rodeando las rodillas, miembros inferiores: caderas y rodillas flexionadas, pies apoyados en la colchoneta. Realizar la inspiración conjuntamente con la extensión de la columna cervical y la espiración con la flexión de la columna cervical. 10 repeticiones.

10. Rotación de la columna cervical. Paciente sentado sobre la colchoneta con los miembros superiores: manos rodeando las rodillas, miembros inferiores: caderas y rodillas flexionadas, pies apoyados en la colchoneta. Realizar la inspiración al girar la cabeza hacia el hombro y la espiración al llevar la cabeza al frente. 10 repeticiones.

11. Elevación lateral de los brazos. Paciente sentado sobre la colchoneta con los miembros superiores a los lados del cuerpo, miembros inferiores: caderas y rodillas flexionadas, pies apoyados en la colchoneta. Realizar la inspiración al elevar los brazos lateralmente y la espiración al descender los brazos a la posición inicial (Hernández, 2018).

Esquema de marcha:

• 6to día 25 m 20-25 pasos x min.
• 7mo día 20 m 25- 30 pasos x min.
•  8vo día 75 m 30-40 pasos x min.
•  9no día 100 m 40-50 pasos x min.
•  10mo día 150 m 50-60 pasos x min.
•  11no día 200 m 60-70 pasos x min.
•  12mo día 250 m 70-80 pasos x min.
•  13er día 300 m 80-90 pasos x min.
• 4to día 350 metros más de 90 pasos por min.
• Subir y bajar de 15 a 20 escalones.

Fuente: Hernández, D (2018)

5. Prevención secundaria en pacientes con revascularización miocárdica quirúrgica

Prevención en Cardiología.

 La prevención de ECV se define como un conjunto de acciones coordinadas dirigidas a la población o a una persona con el fin de eliminar o minimizar el impacto de las ECV y las discapacidades asociadas.

La mortalidad de la enfermedad coronaria (EC) ajustada por la edad ha disminuido desde la década de los ochenta, sobre todo en regiones de renta elevada. Las tasas actuales de EC son menos de la mitad de lo que eran a principios de la década de los ochenta en muchos países europeos, debido a medidas preventivas como las exitosas leyes antitabaco. No obstante, persisten las desigualdades entre países y muchos factores de riesgo, especialmente la obesidad y la diabetes mellitus (DM), han aumentado significativamente. 

Prevención Secundaria.

Es el conjunto de acciones o medidas que se aplican a personas portadoras de una enfermedad cardiovascular para disminuir el riesgo de que sufran una recurrencia o un nuevo cuadro cardiovascular.

Requiere:

•Control de los factores de riesgo coronario.

• Procedimientos de Revascularización.

• Tratamiento adecuado de la enfermedad de base.

• Rehabilitación.

La rehabilitación es el elemento clave en la búsqueda por reintegrar al paciente con enfermedad cardíaca mejorando así su calidad de vida y disminuyendo la morbimortalidad.

Rehabilitación Cardíaca (RC)

La definición realizada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) desde 1969, menciona que la rehabilitación cardíaca es “la suma de actividades requeridas para influenciar favorablemente la causa subyacente de la enfermedad, tan bien como sea posible, las condiciones físicas, mentales y sociales, para que la gente pueda, por sus propios medios, preservar o regresar a su lugar en la comunidad, lo más normalmente posible. La rehabilitación no puede ser observada solamente como una terapia aislada y debe ser integrada dentro de los servicios de prevención secundaria”.

Los objetivos principales de los Programas de Rehabilitación Cardíaca son:

 Generales:

• Promover la reintegración a su vida cotidiana.

Específicos:

• Mejorar la calidad de vida asociada a la salud

• Disminuir las limitaciones producidas por la sintomatología

• Promover la adaptación del paciente a sus enfermedades crónicas

• Controlar la depresión y la ansiedad

• Brindar consejo experto sobre la actividad sexual

• Reducir el riesgo de muerte súbita o re-infarto

• Estabilizar o revertir el proceso de aterosclerosis

• Fomentar el retorno al trabajo

Fases de la rehabilitación

•Fase Hospitalaria: Es la primera de las tres que comprende la rehabilitación cardíaca, y la que sigue las directrices de la Organización Mundial de la Salud, que incluye la intervención desde el ingreso del paciente hasta que se efectúa el egreso.

• Fase de Convalecencia: Es la segunda de las tres que comprende la rehabilitación cardíaca, según señala la Organización Mundial de la Salud. Comienza desde el alta hospitalaria y tiene una duración entre 8-12 semanas, aunque hay pacientes que requieren hasta 6 meses o más para alcanzar un incremento funcional óptimo.

• Fase de Mantenimiento: Es la tercera fase de los PRC y comprende el período no vigilado de la rehabilitación cardíaca y se extenderá el resto de la vida.

Etapas

Etapa I. Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios: Se le realizará una anamnesis con vistas a pautar de manera individual el programa de fisioterapia y se comenzará a dar consejos educativos sobre el control de los factores de riesgo.

Los objetivos de esta primera etapa en las primeras 24h según la evolución van dirigidos a la movilización precoz (movilizaciones pasivas, ejercicios activos-asistidos) y progresiva e incorporan paulatinamente las actividades de la vida diaria: sentarse en las primeras 72 horas, peinarse, comer solo, ir al baño, afeitarse, así como procurar la reeducación respiratoria a través de la enseñanza de la respiración diafragmática.

Etapa II. Sala de Hospitalización: Tiene el objetivo de mejorar la tolerancia al esfuerzo y elevar la capacidad funcional, y para prescribir el programa de acondicionamiento físico individual se realizará una evaluación general, que valore cualquier limitación osteomeoarticular que presente el paciente, y tenga en cuenta la anamnesis realizada en la etapa I. De manera grupal e individual se continúa con los consejos educativos acerca del control de los factores de riesgo coronario, de los objetivos y beneficios de los programas de rehabilitación cardíaca, además de la enseñanza de la toma del pulso radial y a familiarizarse con la Escala de Borg, como ayuda para controlar la intensidad de la sesión de acondiciona-miento físico. Deben realizarse de 8 a 10 repeticiones de cada ejercicio del programa 2 veces al día, y combinarse con la respiración diafragmática.

Etapa III. Alta Hospitalaria: El paciente ya está en condiciones del alta hospitalaria e iniciar la fase de convalecencia en su hogar, para la cual se le darán una serie de recomendaciones basadas en los principios del entrenamiento físico: individualización, intensidad, duración, frecuencia y tipo de ejercicio. Las que deberá realizar hasta tanto tenga la consulta con el cardiólogo rehabilitador y continuar esta fase en el centro especializado o en un área terapéutica en la comunidad.

La Fase de Convalecencia de la Rehabilitación Cardíaca:

La fase de convalecencia es la segunda de las tres que comprende la rehabilitación cardíaca, según señala la Organización Mundial de la Salud. Comienza desde el alta hospitalaria y tiene una duración entre 8-12 semanas, aunque hay pacientes que requieren hasta 6 meses o más para alcanzar un incremento funcional óptimo. Tiene como objetivos fundamentales, mejorar la capacidad funcional y fomentar un cambio del estilo de vida a través de todos los aspectos que integra la prevención secundaria, fundamentalmente en el control de los FRC, lo que favorece la reincorporación laboral y social de los enfermos.

La Fase de Mantenimiento: Tras controles físicos y psicológicos el paciente se reintegra, si es posible y en dependencia de sus comorbilidades asociadas y las secuelas de la cirugía, a la sociedad. Vuelve al trabajo o a uno nuevo de acorde a sus condiciones, jugando un papel esencial el trabajador social por contactos con la empresa correspondiente. Se aconseja que continúe con estilos y modos de vida pro saludables, evitando el sedentarismo, siempre practicando la medición de la frecuencia cardíaca a que ha de realizar las actividades físicas. Asistir sistemáticamente a las consultas de seguimiento de cardiología y de cirugía que sean programadas.

PRESCRIPCIÓN DEL EJERCICIO EN REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA

Fuente: Elaboración propia 

PLAN DE INTERVENCIÓN

• El fisioterapeuta valorará de forma personalizada: 
• Problemas óseos y de partes blandas: fracturas, luxaciones, posturas incorrectas
• Atención a la correcta posición y alineación de miembros y cabeza para evitar la aparición de retracciones o distensiones músculo-tendinosas y ligamentarias.
• Cuidado de la piel, evitando la aparición de úlceras por presión. 
• Prevención de complicaciones respiratorias por disminución de la ventilación pulmonar. 
• Mantenimiento de las amplitudes fisiológicas de movimiento.
• Prevención de problemas circulatorios, principalmente por éxtasis venoso. Para ello, como tratamiento se realizará: · Masaje superficial como estímulo sensorial, termal y propioceptivo. 
• Movilizaciones pasivas asistidas o libres, de tobillos, manos y codos principalmente; así como contracciones isométricas de grandes músculos como el cuádriceps, siempre y cuando esté indicada su realización. 
• Tratamiento postural 
• Fisioterapia respiratoria. 

(Fisioterapia en pacientes críticos. Tema 6)

La intervención de fisioterapia debe iniciarse en la fase preoperatoria que engloba los procesos de preparación, información y educación del paciente, y continuarse en las fases postoperatoria inmediata, a medio y largo plazo. En todo momento se ha de buscar hacer al paciente partícipe activo de su proceso de recuperación, facilitando su reincorporación al entorno social y familiar en el menor tiempo posible. 

Lo ideal sera comenzar el tratamiento de fisioterapia preoperatoria cuatro o cinco días antes de la intervención, de modo que al paciente le de tiempo de aprender los ejercicios y ponerlos en práctica. Lo primero que debe realizarse es una valoración clínica del paciente en la situación preoperatorio (Balsera, L. 2010). 

TRATAMIENTO PREQUIRÚRGICO 

Esta fase tendrá una duración recomendada de diez sesiones. Se realizarán trasferencias cama-silla y en el caso de que el paciente presente un síndrome de inmovilización por encamamiento prolongado, se incorporarán actividades de cinesiterapia para prevenir tromboembolismo pulmonar, atrofia muscular y rigidez articular. De este modo, se trabaja la resistencia aeróbica y la musculatura globalmente, además de realizar un tratamiento preventivo (Balsera, L. 2010). 

Se practicará la posición que va a mantener el paciente en la cirugía, realizando estiramientos y fortalecimiento tanto de la musculatura implicada: pectorales mayor y menor, esternocleidomastoideo y musculatura abdominal, como de la musculatura adyacente de la cintura escapular y trapecio (Balsera, L. 2010). 

También se realizará movilización de miembros superiores y articulaciones escapulohumerales, enfocado hacia el estiramiento capsuloligamentoso, además de ejercicios de flexibilización de la caja torácica y raquis antes de que se presente dolor asociado a la esterenotomía. Se trabajara de manera combinada con la respiración: en la fase inspiratoria realizando flexión y en la espiratoria realizar descenso de bazos (Balsera, L. 2010).

FASE POSTQUIRÚRGICA INMEDIATA

Los objetivos se organizarán según el plazo en que se espera que se alcancen: objetivos a corto plazo (24 horas), medio plazo (24-48 horas) y largo plazo (a parir de 48 horas) (Balsera, L. 2010).

• Objetivos a corto plazo, se han de lograr en la primera sesión de fisioterapia o en las dos primeras si se realiza tratamiento mañana y tarde. En las primeras 24 horas se debe conseguir disminuir la frecuencia respiratoria, aumentar volumen corriente, mejorar mecánica diafragmática, aumentar la saturación de oxígeno y conseguir una tos eficaz con la que el paciente sea capaz de expectorar (con contención de la herida quirúrgica) (Balsera, L. 2010). 

• A medio plazo, entre las primeras 24 y 48 horas se buscará aumentar la movilidad costal en los tres diámetros del tórax y la enseñanza de técnicas de higiene bronquial para que las realice de manera autónoma el propio paciente (Balsera, L. 2010). 

• Largo plazo se plantean objetivos para lograr a partir de las primeras 48 horas. Estos son mantener los ya alcanzados logrando una respiración funcional sin asincronismos y lograr una buena limpieza. Además sería conveniente buscar la relajación del paciente, el alivio del dolor y la movilización precoz en general, en todas las fases (Balsera, L. 2010). 

Programa de Rehabilitación de la Musculatura Inspiratoria en el Postoperatorio de Cirugía Cardiaca

PRIMERA FASE

Cinesiterapia pasiva de los complejos articulares de hombro codo y muñeca para mmss y cadera rodilla y tobillo para mmii, pronosupinación para antebrazos, y abducción - aducción para cadera y hombro. (Mínimo de 10 repeticiones por complejo articular).

Ejercicios de estiramiento pasivo de cadena muscular posterior y flexor de cadera para mmii, dorsal ancho, pectoral mayor, bíceps y flexores de dedos y muñeca para mmss. (Mínimo de 5 estiramientos para cada grupo muscular)

Estiramientos neurodinamicos, para los Nervios, radial, mediano, cubital y ciático (Mínimo 3 estiramientos por Nervio)

Realizar protocolo de posicionamiento cada dos horas en búsqueda de mejorar la relación V/Q, aumentar expansión torácica y disminuir trofismo muscular.(Barbosa, 2012)

SEGUNDA FASE.

Se valorará la interacción del paciente con el terapeuta, por medio de 5 sencillos comandos, abra y cierre los ojos, míreme, apriete mi mano, abra la boca y saque la lengua, asienta con la cabeza.

Se continúa la progresión de los ejercicios realizados en la anterior fase sumando estos

Cinesiterapia activo-asistida o activa, de las articulaciones que conforman miembros superiores e inferiores, dependiente del grado de colaboración del paciente y de la monitorización de las directrices de seguridad.

Ejercicios de estiramiento activo-asistido de los músculos mencionados anteriormente.

Ejercicios isométricos en musculatura gastrosoleos, cuádriceps, isquiotibiales, abdominales, bíceps, tríceps, deltoides.

Ejercicios de coordinación y secuencia de patrón de movimiento por medio de diagonales de Kabat (inducción repetitiva – estabilización rítmica)

Se sumó cambio de posición en sedente largo en 45° y 90° de acuerdo a tolerancia y

vigilancia de directrices de seguridad. (Barbosa, 2012)

TERCERA FASE.

(Iguales criterios que en las anteriores fases sumado a la capacidad de realizar movimiento contra gravedad para mmii y mmss, 6 a 9 semanas)

Se continúa la progresión de los ejercicios realizados en la anterior fase sumando estos

Cinesiterapia activa, de las articulaciones que conforman miembros superiores e inferiores.

Ejercicios de estiramiento activo-asistido o activo, de los músculos mencionados.

Ejercicios resistidos con Theraband amarillo o rojo o mancuerna en músculos antigravitatorios.

Ejercicios de coordinación, balance, reacciones de equilibrio y enderezamiento.

Se progresa a postura en sedente en borde de cama.(Barbosa, 2012)

CUARTA FASE.

(Sumando a los anteriores criterios de evaluación se tendrá una calificación muscular 3/5 o mayor, con MRC >48, 9 a 12 semanas)

Movilidad articular global activa de miembros superiores e inferiores, combinación de patrones fusiónales y diagonales de kabat.

Ejercicios resistidos con Theraband azul o de mayor resistencia en los diversos grupos musculares.(Barbosa 2012).

Ejercicios de coordinación, balance, reacciones de equilibrio y enderezamiento.

Ejercicios de mantenimiento de posturas sedente, involucrando su traslado de cama a silla, traslado de silla a bípedo, deambulación dentro de la habitación o cubículo con apoyo de auxiliar de enfermería.

Reeducación del patrón de marcha y reacciones de equilibrio.

Otras técnicas para el paciente crítico y que es muy importante en el manejo por parte del fisioterapeuta seria las técnicas de reeducación respiratorias la cual las catalogamos en dos grandes fases:

Primera fase

 Duración de 1 a 2 semanas, entrenamiento diafragmático, corrigiendo las sinergias ventilatorias, con resistencia manual sobre carga visceral, en caso de que el paciente no este intubado se podrá trabajar ejercicios con incentivo respiratorio.

Segunda fase

Basado en ejercicios de expansión torocapulmonares en combinación con cambios posturales, decúbitos laterales, sedentes, pronos y supinos. Se podrá combinar con 74 liberación de la fascia diafragmática y entrenamiento de las frecuencias respiratorias, y tiempos inspiratorios y espiratorios. (Barbosa 2012).

Según Susana Hernández, Elisabeth Prendes Lago,  José A. Mustelier Oquendo, Eduardo Rivas Estany, el plan de intervención se establece después de las 24 horas, dependiendo si el paciente se encuentra estable desde los puntos de vista clínicos, hemodinámico y electrocardiográfico, se empieza a realizan movilizaciones pasivas, ejercicios activos asistidos y libres, y deambulación, se deben realizar de 6 a 10 repeticiones de cada ejercicio 2 veces al día y se combinan con la respiración diafragmática 3 series de 7 a 10 repeticiones de cada ejercicio con descanso de 15 - 30 segundos entre las repeticiones y de 45 a 60 segundos entre las series. Esto se realizarán 2 veces al día, se establece una dosificación de trabajo y descanso, esta se llevará a cabo de acuerdo a la tolerancia y la evolución clínica del paciente. 

Después de las 72 horas se empieza trabajo de deambulación,  se realizará primero en la habitación y posteriormente en el pasillo de la sala, se comenzará entre 25 y 50 metros, se irá aumentando de 10 a 15 diarios de manera tal que el paciente complete al menos 150 a 200 metros antes del egreso hospitalario, se realizan ejercicios de subir  escaleras, se comenzará con 5 escalones, se aumentará de 2 a 3 diarios, y se procurará que el paciente logre subir 20 escalones antes del egreso hospitalario (Hernández, 2014).

Fuente: Hernández, S; Mustelier, J & Rivas, E. (2014)

El protocolo de Morris y Cols:

Consta de cuatro niveles:

Nivel I:

•  Estuvieron incluidos los pacientes inconscientes (Glasgow ≤8).
• Se realizaron movilizaciones pasivas en las articulaciones de las 4 extremidades y cambios de posición a decúbito lateral.
• Para los miembros superiores (mmss) se incluyeron: flexo-extensión de dedos, flexo-extensión de muñeca, desviación radial y cubital, flexo-extensión de codo, prono-supinación, flexión, abducción, rotación interna y externa de hombro.
• Para los miembros inferiores (mmii) se incluyeron: flexo-extensión de dedos, dorsiflexión, plantiflexión, inversión y eversión del pie, flexo-extensión de rodilla, flexión, abducción, aducción, rotación interna y externa de cadera.

Nivel II:

• Se incluyeron aquellos pacientes que tenían una mínima capacidad para interactuar con el terapeuta.
• Fue determinada por la obtención de mínimo 3/5 respuestas correctas a los siguientes comandos: o Abra y cierre los ojos. o Míreme. o Apriete mi mano. o Abra la boca y saque la lengua. o Asiente con la cabeza. 
• Actividades del nivel anterior y se progresó a movilizaciones activoasistidas y activas, según la capacidad del paciente.
•  Paso a posición sedente largo de forma progresiva (45-90°), manteniendo la posición mínimo por 20 minutos.

 Nivel III:

•  Se incluyeron aquellos pacientes que tenían una calificación de 3/5 en fuerza de bíceps (ser capaz de mover los mmss en contra de la gravedad).
•  Actividades del nivel anterior y se progresó a la posición sedente al borde de la cama. En esta posición se trabajaron ejercicios de transferencias de peso y balance.

 Nivel IV:

• Se incluyeron aquellos pacientes que tenían una calificación de 3/5 en fuerza de cuádriceps (ser capaz de mover los mmii en contra de la gravedad).
• Actividades del nivel anterior y se realizó la transferencia a una silla, manteniendo la posición mínimo por 20 minutos.
• Durante la transferencia, se realizaron actividades simples en posición bípeda (desplazamientos de peso hacia adelante y hacia los lados) (Charry, 2016).

Fuente: Charry, E. (2016)

La movilización temprana es una intervención terapéutica que brinda beneficios a nivel cardiovascular, respiratorio y neuromuscular, disminuyendo la morbimortalidad por todas las causas y la estancia hospitalaria. Es importante tener en cuenta los factores desencadenantes del daño neuromuscular relacionados con la inmovilización prolongada, los cuales se evidencian desde las primeras 24 horas. Es pertinente revisar siempre los factores intrínsecos y extrínsecos en los PEC para instaurar de manera segura un programa de rehabilitación y movilización temprana (Jimenez, 2015).

Al iniciar la movilización precoz en un paciente críticamente enfermo o que se encuentre hospitalizado en la UCI, es pertinente revisar ciertos parámetros de seguridad para instaurar un programa de rehabilitación temprana. Estos factores se relacionan de forma directa con el adecuado transporte de oxígeno hacia los tejidos, motivo por el cual estos parámetros podrían limitar o favorecer la realización de la actividad física.

Para iniciar un plan de movilización en el PEC se debe elaborar inicialmente una historia clínica completa teniendo en cuenta la edad, comorbilidades y fármacos; posteriormente hay que evaluar el compromiso del transporte de oxígeno teniendo en cuenta los parámetros cardiovasculares y respiratorios, que junto con los factores hematológicos, metabólicos y cambios hemodinámicos, serán relevantes para definir el inicio o no de la actividad (movilización) (Jimenez, 2015).

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